OCTOGONO
ROJO
FICHA DE AFILIACIÓN
Únete al Octogono Rojo
Alcance de la organización política:
*
Nacional
Regional
Seleccione
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Fecha de afiliación:
19/04/2025
Por medio del presente manifiesto mi decisión de
AFILIARME
a la organización política, comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas internas. En fé de lo cual firmo el presente documento:
Datos Personales
DNI:
*
Nombres:
*
Apellido Paterno:
*
Apellido Materno:
*
Fecha de Nacimiento:
*
Estado Civil:
*
-Seleccione-
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Conviviente
Sexo:
*
Masculino
Femenino
Lugar de Nacimiento:
*
Subir Foto
*
Domicilio Actual
Región:
*
Seleccione
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia:
*
Seleccione
Distrito:
*
Seleccione
Avenida / Calle / Jirón:
*
Número:
Urbanización / Sector / Caserío:
Teléfono:
*
Correo electrónico:
*
Requeridos (*)
Continuar
Firma
Completar afiliación
Realizar firma
×
No tienes un buen navegador.
Guardar
Limpiar